توزیع عادلانه یارانه‌های نظام سلامت

در نشست توزیع عادلانه یارانه‌های نظام سلامت مطرح شد؛

چرخه معیوب توزیع یارانه با ورود بیمه‌های سلامت، اصلاح می‌شود

هشتمین نشست از سلسله نشست‌های رفاه و عدالت در جامعه ایرانی با عنوان ” توزیع عادلانه یارانه‌های نظام سلامت  “با حضور فرهاد کوهی، پژوهشگر حوزه اقتصاد و سیاست‌گذاری سلامت در موسسه رحمان برگزار شد. ناعادلانه بودن نظام توزیع یارانه را در حوزه سلامت، بخش زیادی از مردم جامعه را از خدمات بیمه‌ای نظام سلامت بی‌بهره‌ کرده است. قیمت‌های رو به افزایش بیمه‌های مکمل و از طرف دیگر تعرفه‌های کم پوشش بیمه‌های دولتی، بار عمده پرداخت‌ها را به دوش خود متقاضیان انداخته‌است. در نشست موسسه رحمان، نظام توزیع یارانه در حوزه سلامت، آسیب‌شناسی و راهکار توزیع عادلانه یارانه در این حوزه ارائه شد.

یارانه‌های در حوزه سلامت، از سرچشمه‌های عمومی و منابع دولتی تأمین می‌شوند. از بودجه‌های وزارتخانه‌ها گرفته تا دستگاه‌های اجرایی منابعی را به این حوزه تخصیص می‌دهند. در سال 89 و 93، بنا شد که 10 درصد از منابع حاصل از هدفمندسازی یارانه‌ها صرف امور سلامت شود. همچنین پس از طرح تحول تکلیف شد که 1 درصد از مالیات بر ارزش‌افزوده‌ای که از مردم دریافت شده، صرف حوزه سلامت شود. به‌علاوه سهم عوارض دریافتی کالاهای آسیب‌رسان به ‌سلامت، به این حوزه سلامت اختصاص می‌یابد. مبالغی نیز از سوی بیمه‌های شخص ثالث برای بیماران تصادفی در منابع عمومی ذخیره می‌شود. برای اجرای طرح پزشک خانواده، نظام ارجاعی، بیماران خاص و پرونده الکترونیکی سلامت و غیره نیز همگی مبالغی را برای حوزه سلامت در نظر گرفته‌اند.

همه این مبالغی که از محل منابع عمومی تأمین می‌شود؛ باید یا صرف تولید و مصرف کالاها و خدمات بهتر شود و یا صرف پیش‌پرداخت‌ها و کمک‌های دولت‌ها برای بیمه کردن افرادی که استطاعت مالی پرداخت بیمه را ندارند. تا بدین ترتیب همه این افراد جامعه بتوانند از بیمه و خدمات درمانی به شکل منصفانه بهره‌مند شوند. اما در کشور ما بیمه‌های پایه مثل تأمین اجتماعی، سلامت، نیروهای مسلح و کمیته امداد در کنار بیمه‌های تجاری و مکمل فعالیت دارند. بیمه‌های تجاری که عمدتاً در حال تأمین هزینه‌های خدماتی هستند که تحت نظر بیمه‌های پایه نیست. همچنین به‌طور مداوم ما به تفاوت هزینه‌های بخش دولتی و خصوصی را پرداخت می‌کنند. از طرفی مردم نیز هزینه بخشی از خدمات دریافتی خود را پرداخت می‌کنند اما همواره از خدمات دریافتی به نسبت هزینه صرف شده، ناراضی هستند.

وابستگی نظام سلامت به منابع مالی دولتی

کوهی پژوهشگر حوزه اقتصاد و سیاست‌گذاری سلامت؛ در خصوص تخصیص یارانه‌های نظام سلامت ایران و چرخه معیوب آن، چنین توضیح می‌دهد: «سال 73، قانون بیمه همگانی به تصویب رسید. و بنا بود که همه آحاد مردم بیمه پایه درمانی داشته باشند و مراکز درمانی هم به‌صورت خودگردان خود را اداره کنند. به همین منظور در همان سال، تعرفه‌های خدمات درمانی بین 100 تا 200 درصد افزایش یافت و سرانه حق بیمه مردم 3 برابر شد تا بتوانند منابع  موردنیاز خرید خدمات را تأمین کنند.

اما در عمل اتفاقی که افتاد این بود که با تعرفه‌های مقرر هزینه‌ای را که مراکز درمانی برای تولید خدمات صرف می‌کنند تنها نیمی از هزینه‌های آن‌ها را پوشش می‌دهد. به همین خاطر بابت باقی هزینه‌ها از دولت یارانه می‌گیرند. اما ازآنجایی‌که یارانه هم کفاف هزینه‌های آن‌ها را نمی‌دهد، این مراکز ‌به مرور زمان تصمیم گرفتند که هزینه‌های کارکنان را از بودجه دولتی پرداخت کنند. کار به‌جایی رسیده که مراکز دولتی به‌جای اینکه هزینه‌های خود را از محل فروش خدمات تأمین کنند، درواقع از بودجه دولتی ارتزاق می‌کنند. »

یارانه‌های بی‌اثر در جیب تولیدکننده‌ی بی‌انگیزه

سخنران این جلسه توضیح می‌دهد که نحوه تخصیص و توزیع یارانه در نظام سلامت معیوب است. کوهی اضافه می‌کند: «باوری وجود دارد که اگر سهم هزینه‌های بخش سلامت از تولید ناخالص داخلی بیشتر شود، ما می‌توانیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم. اما در سال 93، سهم نظام سلامت را در مقابل تولید ناخالص داخلی از 5.5 درصد به بالا 8 درصد رساندند. منابع خیلی خوبی را صرف هزینه‌های نظام سلامت کردند اما نتیجه افزایش دو برابری قیمت خدمات شد. درحالی‌که ما در اقتصاد تولید ناخالص داخلی را برابر تولید خدمات جدید می‌دانیم و حتی خدمات دست‌دوم را نیز برابر این شاخص نمی‌دانیم. ما خدمات جدیدی تولید نکردیم و تمام تولید ناخالص داخلی ما صرف افزایش قیمت خدمات شد. بنابراین این استدلال که هرچه بیشتر پول در نظام سلامت خرج کنیم می‌توانیم خدمات بیشتری تولید کنیم با طرح تحول در سال 93، عملاً رد شد.

پرداخت یارانه به تولیدکننده نظام سلامت که هدف افزایش تولید خدمات را دارد، نرسیده است. وقتی یارانه را به تولیدکننده می‌دهیم قیمت خدمات ارائه‌شده باید از قیمت واقعی کمتر باشد. در این حالت آن‌هایی که مصرف بیشتری دارند از یارانه بهره بیشتری می‌برند و آن‌هایی که عملاً مصرف‌کننده نیستند، یارانه کمتری دریافت می‌کنند. این موضوع در حوزه‌های دیگر نیز صادق است. مثلاً وقتی بنزین یارانه می‌گیرد، آن‌هایی که ماشین ندارند از یارانه بنزین محروم‌اند. در حوزه سلامت هم همین موضوع صادق است. اما عامل مهمی که باعث بی‌اثر شدن یارانه تولیدکننده می‌شود، این است که تولیدکننده انگیزه‌ای برای تولید خدمات بهتر ندارد. زیرا خود را متصل به منبع لایزال مالی دولتی می‌بیند و معتقد است که هرچقدر هم هزینه کند یا کسری داشته باشد، باز منابع دولت از محل بودجه دولتی آن را پوشش می‌دهد و لزومی به مشتری‌مداری و مدیریت کارا نیست.»

تنهایی مردم در برابر هزینه‌های نظام سلامت با پوشش بیمه‌ای کم عمق

باوجوداینکه بیش از 90 درصد جمعیت کشور، بیمه پایه دارند و در سال 1400، حدود 6 هزار میلیارد تومان بودجه اختصاص داده شده بود و با این بودجه حدود 5 میلیون نفر، تحت پوشش قرارگرفتند. اما عمق پوشش هزینه بیمه واقعاً چقدر است؟

سخنران این جلسه در این رابطه می‌گوید: «مردم دائماً از عمق پوشش هزینه بیمه، ناراضی هستند. زیرا مثلاً در یک آزمایش 100 هزارتومانی بیمه‌های پایه تنها 20 درصد هزینه را تقبل می‌کنند و باقی را افراد خودشان می‌پردازند. به‌این‌ترتیب بیمه‌ها نتوانستند عمق پوشش بیمه‌ای مناسبی فراهم کنند. پس بار عمده بیمه به گردن بیمه‌های تجاری است و آن‌هایی که توانایی پیش‌پرداخت دارند، می‌توانند از خدمات بیمه تأمین اجتماعی نیز استفاده کنند. اما درصد عمده‌ای از افراد جامعه، امکان این پرداخت‌ها را  برای بیمه تکمیلی را ندارند، و باوجوداینکه از خدمات بیمه‌های دولتی راضی نیستند، مجبورند از آن استفاده کنند.

این در حالی است که بیمه‌های پایه تنها تعرفه‌های دولتی را پوشش می‌دهند و همواره بیان می‌کنند که ما به تفاوت هزینه دولتی و خصوصی به گردن مصرف‌کننده است. این ما به تفاوت پیش از سال 70، مبلغ تعرفه برای همه آحاد جامعه یکی بوده و بیمه، چه بیمار در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی بستری بود 90 درصد هزینه‌ها را پوشش می‌داد. اما به‌مرور این شکاف بین بخش دولتی و خصوصی ایجاد شد و از سال‌های 70 تا 83 این شکاف بزرگ و بزرگ‌تر شد و همچنان نیز ادامه دارد. تا جایی که امروز تعرفه بخش خصوصی 3 تا 6 برابر تعرفه بخش دولتی است.

درنتیجه بسیاری از مردم امکان مراجعه و بهره‌مندی از خدمات باکیفیت بخش خصوصی را ندارند. پس یارانه‌ها صرف بخش دولتی می‌شود و خدمات در مقابل کیفیت مورد انتظار را ندارند. بیمه‌های تجاری نیز برای پوشش ما به تفاوت این هزینه‌ها فعال‌اند، درحالی‌که بیشتر مردم امکان دسترسی به خدمات بیمه تکمیلی را ندارند.»

توزیع عادلانه یارانه نظام سلامت در گرو توجه به مصرف‌کننده

فرهاد کوهی راهکار را توزیع عادلانه یارانه در تخصیص آن به مصرف‌کننده می‌داند. و ادامه می‌دهد: «اگر مصرف‌کننده یارانه‌ای ثابت بگیرد و کالا با قیمت واقعی عرضه شود، مصرف‌کننده می‌تواند ارزش واقعی کالا را متوجه شود. در مقابل مراکز درمانی دیگر به بودجه دولتی متصل نخواهند بود و اگر با کسری بودجه مواجه شوند، باید تلاش کنند که یارانه را با فروش خدمات با کیفیت از مردم بگیرند. این مدل در آموزش و پروش کره جنوبی سال‌ها اعمال شده. به هر نفر یارانه آموزش می‌دهد و هر فرد اجازه انتخاب و حضور در مدرسه موردنظر خودش را دارد و مراکز آموزشی بر سر ارائه خدمات بهتر رقابت می‌کنند. بدین ترتیب اگر یارانه به مصرف‌کننده اعطا شود و تعرفه‌ها با قیمت واقعی عرضه شود، بازار رقابت بهتری نیز فراهم می‌شود و مراکز درمانی کارآمدتر شده و خدمات بهتری و باکیفیتی را ارائه می‌کنند.

همچنین از آن‌جایی که مصرف‌کننده نظام سلامت، بیمه‌های سلامت هستند و به نیابت از بیمه‌شده‌ها، خرید خدمتی انجام می‌دهد که با کمترین هزینه بهترین خدمات را ارائه دهد و منابع صرف شده در نظام سلامت را مدیریت کند و در نهایت مشتری‌مداری و رضایت جمعی از خدمات بیمه‌ای افزایش خواهد یافت.»

نشست« توزیع عادلانه یارانه‌های نظام سلامت » با گفت‌وگو و پرسش و پاسخ مخاطبان پایان یافت.