دسترسی به داروهای ضروری و باکیفیت و تأمین به موقع آن به ویژه برای اقشار آسیب‌پذیر، از شروط اساسی هزینه-اثربخشی نظام‌های سلامت محسوب می‌شود. روز داروساز، فرصتی برای توجه دوباره به نقش و مسئولیت‌های این صنعت در تأمین، توزیع و دسترسی مردم به داروهای ایمن و باکیفیت است. از این منظر، پرداختن به مسئله فساد در زنجیره دارویی و بررسی پیامدهای آن، می‌تواند بخش مهمی از گفت‌وگوی حرفه‌ای درباره سلامت، اعتماد عمومی و کارآمدی نظام دارویی باشد. فساد اگرچه ممکن است در همه بخش‌های نظام سلامت یک کشور مشاهده شود و آن را با چالش‌های جدی مواجه سازد اما در بخش دارو بیش از سایرین می‌تواند «تفاوت بین مرگ و زندگی» را رقم بزند و نظام دارویی ایران نیز از از آن مستثنی نیست. از این رو بر مبنای تحقیقات انجام‌شده داخلی و بین‌المللی، مصادیق فساد در فرآیندهای پیچیده دارویی را می‌توان کم‌وبیش در موارد زیر تشریح کرد:

ثبت دارو

ثبت دارو، نقطه آغاز تصمیم‌گیری در زنجیره دارویی است و می‌تواند در مراحل مختلف، از برچسب‌گذاری و بازاریابی تا اخذ مجوز و تأییدیه، در معرض فساد قرار گیرد. هزینه و پیچیدگی مقررات ممکن است شرکت‌های دارویی و عرضه‌کنندگان را به پرداخت رشوه یا اعمال نفوذ برای ثبت سریع‌تر محصولات ترغیب کند. این نوع فساد اغلب با تعارض منافع همراه است. تعارض منافع وضعیتی است که در آن، افراد باتوجه به موقعیت‌شان، دچار تعارض بین وظایف خود و منافع شخصی می‌شوند که بستر بروز فساد را بیش از پیش مهیا می‌کند. به طور نمونه، زمانی که صاحبان منافع (دولت یا سازمان‌های بیمه‌گر یا صندوق‌های بیمه‌ای)، واسطه‌ها یا واردکنندگان دارو در نهادهای تأیید کننده، نفوذ یا موقعیت تصمیم‌گیری داشته باشند، گلوگاه فساد تقویت می‌شود. تعارض منافع در این موارد به صورت کلان بر تعیین فهرست‌های ملی، تجویز، پخش و تأمین مالی دارو تأثیر می‌گذارد.

انتخاب و تدوین فهرست داروهای ضروری

کشورها برای تأمین داروهای متناسب با نیاز جمعیت، «فهرست ملی داروهای ضروری» را تدوین می‌کنند. در فرایند انتخاب داروها، ممکن است تولیدکنندگان برای ورود محصولات خود به فهرست به رشوه متوسل شوند. همچنین، کارکنان دارای سهام، واردکنندگان و دیگر ذی‌نفعان در صورت برخورداری از نفوذ، ممکن است از طریق تعارض منافع بر محتوای این فهرست اثر بگذارند.

تولید و توزیع دارو

تولید و توزیع داروهای تقلبی و غیراستاندارد، به‌ویژه در شرایط ضعف تنظیم‌گری، از مصادیق مهم فساد در بخش دارویی است. دریافت رشوه توسط نهادهای نظارتی برای چشم‌پوشی از این تخلفات، سلامت بیماران و کیفیت و اثربخشی خدمات دارویی را تهدید می‌کند. تشدید مسئله زمانی‌ است که چشم‌پوشی از تقلب دارویی ناشی از تعارض منافع باشد.

تجویز دارو

شرکت‌های دارویی در سراسر جهان سعی می‌کنند از طرق مختلف پزشکان را به تجویز داروهای تولیدی خود تشویق کنند. شرکت‌ دادن پزشکان با تأمین هزینه‌های گزاف در سمینارها، شریک‌ کردن ایشان در درآمد ناشی از فروش داروها و سایر روش‌ها برای این منظور به‌کار گرفته می‌شوند. اگرچه تعامل پزشکان و صنعت داروسازی برای آشنایی با داروهای جدید ضروری است، این ارتباط ممکن است به جای اهداف آموزشی و درمانی، با هدف افزایش سود شکل ‌گیرد.

از سوی دیگر، تقاضای القایی در کنار سایر صورت‌های سوءاستفاده از نظام سلامت، محرکی برای تجویز داروهای غیرضروری یا بالابردن غیرمنطقی میزان مصرف دارو می‌شود. تقاضای القایی یعنی تقاضایی که به‌طور طبیعی و مستقل از سوی بیمار وجود ندارد، اما ارائه‌دهنده خدمات سلامت آن را ایجاد می‌کند یا افزایش می‌دهد. این مسئله در نظام‌های سلامتی که بیمه‌ها و تأمین‌کنندگان مالی، ظرفیت یا اختیار نظارت بر تجویز نسخه‌های دارو را ندارند _ مانند نظام سلامت ایران _ عرصه سلامت را به شدت مستعد بروز فساد می‌کند. پدیده‌ای ملموس برای بیماران که طی دست کم یک‌بار مراجعه خود به پزشک با حجم عظیمی از تجویز دارو مواجه می‌شوند. تضعیف توان مالی بیمه‌ها، تولید درآمد برای شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها (به ویژه در صورت وجود روابط غیررسمی بین پزشک با داروساز، شرکت‌ها یا داروخانه) به بهای تحمیل هزینه بر بیماران، کاستن امکان دسترسی به دارو برای بیماران نیازمند و به طور کلی شکننده‌کردن ساختار تأمین مالی نظام سلامت از جمله پیامدهای محرز تقاضای القایی است.

نظارت بر تولید و توزیع دارو

تولید تقلبی، غیر استاندارد و گردش مجاز آن بر اثر ظرفیت‌های روزافزون فساد و در صورت عدم تنظیم‌گری و مقررات‌گذاری دقیق در بخش دارویی، از دیگر موارد مهم است. به عنوان مثال دریافت رشوه توسط تنظیم‌کنندگان برای نادیده‌گرفتن تولیدات تقلبی، رفتاری فسادآمیز با اثرگذاری بیش از پیش بر امر سلامت بیماران و کیفیت و اثربخشی خدمات دارویی است. بر اساس مطالعات انجام‌شده، میزان داروهای جعلی در برخی کشورهای آفریقایی به ۵۰ درصد می‌رسد. باید اشاره کرد که نظام‌های سلامت مبتنی بر یارانه دولتی دارو، در صورت وجود فساد و ضعف نظارت، با هدررفت منابع و فشار مضاعف بر بودجه دولت مواجه می‌شوند. نبود نظارت کافی بر توزیع دارو می‌تواند به شکل‌گیری بازارهای قاچاق و غیررسمی و فروش دارو با قیمت بالاتر از نرخ یارانه‌ای منجر شود.

در پایان باید گفت مقررات دارویی ناکار آمد و بی‌اثر، سازوکارهای نظارتی ضعیف دولت بر بازار دارو، تعارض منافع و عدم شفافیت در نظام دارویی ایران موجب شده فرآیندهای دارویی از مرحله تولید تا ارائه آن به دست مصرف‌کننده به فساد و سوءاستفاده آلوده شود و در نهایت از طرق مختلف بر کیفیت خدمات درمانی تأثیر بگذارد. برخی از مصادیق، مستقیماً فساد به حساب آمده و سلامت بیماران را هدف می‌گیرند که تولید داروهای تقلبی مصداق بارز آن‌ها است. موارد دیگر مصادیق فساد، تجویز داروهای غیرضروری است که هم سلامت بیماران را در درازمدت هدف می‌گیرد و هم از طریق تحمیل هزینه‌های اضافی بر نظام تأمین مالی درمان، توانایی نظام سلامت برای تأمین خدمات درمانی بیماران در اقتصاد ملی را کاهش می‌دهد. ذکر این نکته مهم است که توجه به تعارض منافع و آثار فسادانگیز آن در نظام سلامت و بخش دارو، راهی برای گسترده‌تر کردن دید جامعه نسبت به موارد فساد و درک ضرورت مدیریت تعارض منافع در تمامی عرصه‌ها است.

منبع:

اکبری، زهرا، فساد در نظام سلامت، نشر خرد جاوید، 1404